Inschrijfformulier

Heb je bij je speltak gekeken en wil je nu lid worden van de Laurentiusgroep? Fantastisch, welkom!

Heb je vragen over het inschrijfformulier? info@laurentiusgroep.nl

Speltak

  ca. 7-10 jr ca. 11-15 jr ca. 16-18 jr
Jongens
Meisjes

Gegevens jeugdlid

Voor-/roepnaam
Initialen
Achternaam
Geboortedatum
Geslachtjongen meisje
Is hij/zij al lid geweest van een scoutinggroep?ja nee

Gegevens ouder(s)/verzorger(s)

Naam
Straat, huisnummer
Postcode, plaats
Telefoonnummer
Email

Tweede contactpersoon toevoegen

Overig

Ziektekostenverzekeraar
Polisnummer
Bijzonderheden*
* Hier kunt u belangrijke informatie voor de leiding kwijt. Denkt u aan bijzonderheden in de omgang, medicijngebruik, uitleg bij hierboven ingevulde informatie, etc.

Versturen

De datum is 18-12-2017. Neem de dag en de maand over (eerste vier cijfers zonder streepje):

Ik bevestig dat ik dit formulier als ouder/verzorger van het toekomstig jeugdlid heb ingevuld en ik ga ermee akkoord dat mijn zoon/dochter contributieplichtig wordt ingeschreven bij Scouting Nederland en bij de Laurentiusgroep.